5. 개인정보 수집 이용 동의서
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1. 개인정보 수집·이용 목적 : 병원동행서비스 신청 및 제공, 이용자 본인 확인 및 상담, 병원 예약, 접수 및 진료 지원, 보호자와의 연락 및 응급상황 대응, 서비스 비용 정산 및 민원 처리, 서비스 품질 향상 및 이용 이력 관리
2. 수집하는 개인정보 항목
가. 필수항목 : 이용자 성명, 생년월일,성별,주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처,
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나. 서비스 제공 시 수집될 수 있는 정보 : 병원명, 진료과목, 예약일시, 이동 관련 정보, 서비스 이용기록, 응급연락처
3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 서비스 종료일로부터 3년, 관계 법령에 따라 보존이 필요 한 경우 해당 기간까지 보관
4. 개인정보 제공 거부 권리 : 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 병원동행서비스 제공이 제한될 수 있습니다. ( 해당란에 √ 표시 )
□ 위 개인정보의 수집·이용에 동의합니다 ( ).
□ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않습니다 ( ).
5. 개인정보 제3자 제공 동의 : 센터는 병원동행서비스 수행을 위하여 필요한 범위 내에서 다음과 같이 개인정보를 제공할 수 있습니다. ( 해당란에 √ 표시 )
가. 제공받는 자 : 병원동행매니저, 의료기관(병원, 의원 등)
나. 제공 목적 : 병원동행서비스 수행, 병원 예약, 접수, 진료 지원, 응급상황 대응
다. 제공 항목 : 성명, 연락처, 보호자 연락처, 병원 이용에 필요한 최소한의 정보
라. 보유 및 이용기간 : 서비스 제공 목적 달성 시까지
□ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다 ( ).
□ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않습니다( ).
6. 응급상황 시 정보 제공 동의 : 이용자의 안전을 위하여 응급상황 발생 시 의료기관, 119구급대, 보호자 등에게 필요한 개인정보를 제공할 수 있습니다.
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□ 동의합니다. ( )
□ 동의하지 않습니다. ( )
동의일 : 202 년 ____월 ____일
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