5. 개인정보 수집 이용 동의서

농어촌활성화 협동조합(이하 "센터")은 든든 병원동행서비스 제공을 위하여 「개인정보 보호법」에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 표시하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적 :  병원동행서비스 신청 및 제공, 이용자 본인 확인 및 상담, 병원 예약, 접수 및 진료 지원, 보호자와의 연락 및 응급상황 대응, 서비스 비용 정산 및 민원 처리, 서비스 품질 향상 및 이용 이력 관리

2. 수집하는 개인정보 항목

가. 필수항목 : 이용자 성명, 생년월일,성별,주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처,

이용자와 보호자의 관계

나. 서비스 제공 시 수집될 수 있는 정보 : 병원명, 진료과목, 예약일시, 이동 관련 정보,      서비스 이용기록, 응급연락처

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 서비스 종료일로부터 3년, 관계 법령에 따라 보존이 필요      한 경우 해당 기간까지 보관

4. 개인정보 제공 거부 권리 :  귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 필수항목에 대한 동의를 거부할 경우 병원동행서비스 제공이 제한될 수 있습니다. ( 해당란에 √ 표시 )

□ 위 개인정보의 수집·이용에 동의합니다 (       ).

□ 위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않습니다 (       ).

5. 개인정보 제3자 제공 동의 : 센터는 병원동행서비스 수행을 위하여 필요한 범위 내에서 다음과 같이 개인정보를 제공할 수 있습니다. ( 해당란에 √ 표시 )

가. 제공받는 자 : 병원동행매니저, 의료기관(병원, 의원 등)

나. 제공 목적 : 병원동행서비스 수행,  병원 예약, 접수, 진료 지원, 응급상황 대응

다. 제공 항목 : 성명, 연락처, 보호자 연락처, 병원 이용에 필요한 최소한의 정보

라. 보유 및 이용기간 : 서비스 제공 목적 달성 시까지

□ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다 (        ).

□ 개인정보 제3자 제공에 동의하지 않습니다(          ).

6. 응급상황 시 정보 제공 동의 : 이용자의 안전을 위하여 응급상황 발생 시 의료기관, 119구급대, 보호자 등에게 필요한 개인정보를 제공할 수 있습니다.

( 해당란에 √ 표시 )

□ 동의합니다.  (       )

□ 동의하지 않습니다. (       )

동의일 : 202  년 ____월 ____일

0 이용자 성명 : ____________________(인)

생년월일 : ______________________

0 보호자 성명 : ____________________(인)

이용자와의 관계 : ________________

연락처 : ________________________

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