6. 민감정보 수집·이용 동의서

농어촌활성화 협동조합(이하 "센터")은 병원동행서비스 제공을 위하여 「개인정보 보호법」 제23조에 따라 이용자의 민감정보를 수집·이용하고자 합니다. 아래 내용을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

1. 민감정보 수집·이용 목적 : 병원동행서비스의 안전하고 원활한 제공, 병원 예약, 접수, 수납 및 진료 지원, 응급상황 발생 시 신속한 대응, 이용자의 건강 상태를 고려한 서비스 제공, 보호자 연락 및 안전관리

2. 수집·이용하는 민감정보 항목 : 센터는 병원동행서비스 수행에 필요한 최소한의 범위에서 다음 정보를 수집·이용할 수 있습니다.

0 질병명 또는 상병 정보

0 장애 여부 및 장애 관련 정보

0 복용 중인 약물 정보

0 알레르기 정보 0 진료과목 및 진료 관련 정보

0 건강상태 및 응급조치에 필요한 정보

0 기타 병원동행서비스 수행에 필요한 건강 관련 정보

※ 실제 서비스 제공에 필요한 최소한의 정보만 수집합니다.

3. 보유 및 이용기간 : 서비스 종료일로부터 3년. 다만, 관계 법령에 따라 보존이 필요한 경우 해당 법령이 정한 기간까지 보관합니다.

4. 동의 거부 권리 및 불이익

귀하는 민감정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 병원동행서비스의 특성상 이용자의 건강 및 안전 확보를 위하여 필요한 정보이므로 동의를 거부할 경우 서비스 제공이 제한되거나 일부 서비스 이용이 어려울 수 있습니다. ( 해당란에 √ 표시 )

민감정보 수집·이용 동의

가. 수집·이용 목적 : 병원동행서비스 제공 및 안전관리

나. 수집 항목 : 질병·장애·복약·알레르기·진료 관련 정보 등 건강정보

다. 보유기간 : 서비스 종료일로부터 3년

□ 동의합니다. ( )

□ 동의하지 않습니다. ( )

동의일 : 2026 년 _____월 _____일

0 이용자 성명 : ____________ __________(인)

0 보호자 성명 : _____________________( 인)( 이용자와의 관계 : )

농어촌활성화 협동조합 귀중